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  • 【独家解读】超400万人下单的“沪惠保”买之前这些事情你必须先

    发布日期:2022-06-23 15:43   来源:未知   阅读:

      点击下载→随申办市民云APP,用医保卡余额购买“沪惠保”为全家多添一份保障!

      保障内容、产品说明、参保须知、理赔须知、常见问题、订单查看、医保金余额查询,一目了然,个人信息安全有保障。

      Come on!你们的贴心小编我义不容辞替各位把“沪惠保”的重点都拎出来了!

      “沪惠保”是上海政府指导,面向1900余万上海基本医保参保人推出的城市定制型商业补充医疗保险。

      “沪惠保”面向上海基本医保参保人,不限年龄、不限职业、不限健康状况,无需体检,高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。

      “沪惠保”不分男女老幼,保费统一115元/年,最高可获得医保范围外一年230万元的补充医疗保障。

      “沪惠保”包括特定住院自费医疗费用保险金、21种特定高额药品费用保险金和质子、重离子医疗保险金三大保障。

      参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费,可为本人及最多5位直系亲属(父母、配偶、孩子)投保。

      经上海市保险同业公会协调,“沪惠保”采用“共保体模式”,9家保险公司共同承保,通过建立风险分摊机制,保障产品的可持续运营,保护参保人的权益。它由上海市医疗保障局指导,上海银保监局监督,上海市大数据中心技术支持,上海市保险同业公会协调,中国太保寿险首席承保,中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿等8家保司联合承保。

      答:取决于老人回沪后是否参与上海市城乡居民医保。如果并非是上海市基本医保在保人群,则无法参保。全国已有很多地方推出类似惠民保产品,建议留意以前工作地是否有类似产品。

      答:全体参加上海市基本医疗保险的在保人员,均可参加该项目。按产品说明书规定,参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗,若用上海医保卡实时结算的可理赔特定住院自费医疗保险金;若未用上海医保卡实时结算的,需至经上海基本医保结算后方可申请理赔特定住院自费医疗保险金。特定高额药品费用保险金、质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

      答:所有上海市基本医保在保人员均可购买。如果不确认是否是医保在保人员,可以先通过“随申办市民云”APP,搜索“医保金”查看个人医保账户状态,显示“正常”即可投保。

      点击下载→随申办市民云APP,实时查询你的医保金账号及余额点击“医保金”页面下方的“医保金月度对账单”,可查询每月医保金的缴纳情况和金额。点击“医保就医明细费用”,可查看就医付费信息。点击下载→随申办市民云APP,实时查询你的医保金余额5、支边知青、上山下乡知青回沪后参与社区医疗互助帮困计划,是否可以投保?答:不可以,暂时尚未有知青人群投保方案。目前沪惠保产品是面向上海基本医保的参保人员设计的。据了解,全国很多统筹地区都陆续有类似产品推出,建议可以留意您所在参保地的产品信息发布。

      全体参加上海市基本医疗保险的在保人员,均可参加该项目。但区分既往症和非既往症人群,按不同比例赔付。请您在“随申办市民云”APP投保前详细阅读《产品说明书》。

      答:两种主要方式:1、请子女帮助或代为在“随申办市民云”APP上购买;2、可就近到9家商业保险公司的服务网点申请协助购买(服务网点可通过4008955550电线、我可以帮自己的岳父岳母/公公婆婆买吗?

      答:不可以。投保人可一次性为6位参加本市医保的家庭成员投保。包括本人、父母、配偶和子女(直系亲属)。在【添加一个被保人】处添加所有被保人、输入正确身份信息即可。

      点击下载→随申办市民云APP,可最多为5位直系亲属投保“沪惠保”,为全家多添一份保障!

      孩子、学生能买吗?1、小孩在老家上学能买吗?答:不可以。所有被保人都需要是上海市基本医保在保人员。

      答:小孩参加了上海城乡居民医疗保险即可投保,投保时输入户口本上的身份证号码。同时,“沪惠保”支持职保参保人使用个人账户历年余额为已参加上海市基本医保的父母、配偶、子女投保。

      答:任意一方为小孩投保即可。同一个人是不可以享受两份“沪惠保”保险待遇的,所以不要重复投保。

      答:在沪就读学生,每年会参加上海城乡居民医保。建议学生家长通过“随申办市民云”APP为子女代为投保,可使用父母个人医保账户历年余额支付,更方便。如果大学生本人自行投保,则只能使用其他支付方式在线、我是应届毕业生,刚开始缴纳职工医保,可以投保吗?

      答:沪惠保投保期即日起至6月30日,在投保期间,上海市基本医疗保险账户状态有效,就可以购买。

      1、实名登录“随申办市民云”APP:点击首页的“沪惠保”图标、或点击腰部“沪惠保”图片、或搜索关键字“沪惠保”,点击进入服务页面投保

      点击下载→随申办市民云APP,第一时间解锁“沪惠保”!2、人脸验证后,进入参保页面:可查看产品详情、理赔案例及常见问题等信息点击下载→随申办市民云APP,用医保卡余额购买“沪惠保”为全家多添一份保障!

      3、填写投保信息:点击“添加一个被保人”,可同时为自己及5位家人(直系亲属:父母、子女、配偶)投保4、确认信息:确认信息并选择支付方式,如果医保历年账户余额充足,那就选账户余额支付,如果不够,则可以使用其他支付方式在线、支付确认:医保个人账户扣款确认,如果是为多人付款,支付金额为115元*人数点击下载→随申办市民云APP,用医保金余额即可投保“沪惠保”!6、支付成功:完成支付后,会显示“支付成功”页面,并同步收到支付成功的短信通知!

      1、投保有户籍限制吗?不是上海户籍也可以投保吗?答:“沪惠保”投保不限户籍,但必须是上海市基本医保的在保人员(职工医保、居民医保)才可投保。

      2、参加农保的能购买吗?答:如果是上海市城乡居民医保的,即可在“随申办市民云”APP投保。

      答:沪惠保不限户籍。只要是上海市基本医疗保险在保人员均可购买。如果您在沪就职,参与职工医保,可以直接在“随申办市民云”APP购买,还能用医保账户历年余额支付。

      2、我在上海工作,但是没有在上海参保,能购买吗?答:不可以购买。上海市基本医保的在保人员(职工医保、居民医保)方可投保“沪惠保”。

      答:投保本产品时,本人的上海基本医保状态必须为有效;如果投保期内,上海基本医保状态恢复有效,可购买。

      4、医保异地转移(外地转移到上海/上海转移到外地),这种情况是否可以购买?是以缴纳地为准,还是以医保享受地为准?

      答:已经将外地医保转到上海,参加本市基本医保的,可以购买;参加外地医保,只是将就医关系转到上海的,不可以购买。参加上海基本医保,就医关系转移到外地的人群,可购买;以参保地为准。

      按产品说明书规定,参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗,若用上海医保卡实时结算的可理赔特定住院自费医疗保险金;若未用上海医保卡实时结算的,需至经上海基本医保结算后方可申请理赔特定住院自费医疗保险金。特定高额药品费用保险金、质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

      (一)特定住院自费医疗费用保险金在保险期间内,被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院治疗的,发生的合理且必须的经上海基本医保结算并扣除 2 万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用,非既往症人群按 70%、既往症人群按 50%给付保险金。其中,单品药品费年度赔付以 30万元为限,单次住院手术材料费年度赔付以 20 万元为限,PET-CT 检查费每年仅限赔付一次。

      在保险期间内,被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病(释义 6)并开具处方,在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》中药品且符合适应症范围内的药品费用,本公司对其发生的药品费用,非既往症人群按70%、既往症人群按 30%给付保险金。

      《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

      在保险期间内,被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的,保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用,以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其他费用),非既往症人群按 70%、既往症人群按 30%给付保险金。

      特药理赔只针对我们约定的特药目录中涉及的适应症及其对应的21种特药可以进行理赔;同时必须在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用。

      药品清单可登录“随申办市民云”APP“沪惠保”投保界面,点击“产品说明”查看:

      点击下载→随申办市民云APP,投“沪惠保”为全家多添一份保障!点击下载→随申办市民云APP,投“沪惠保”为全家多添一份保障!3、我所在的区域没有指定购买特药的药店怎么办?答:在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店可购买和使用《特定高额药品目录》中药品。如在产品说明书所附《特约药店清单》购买特定高额药品,可享受特药直付和送药上门服务。特药药店信息,点击“保障内容”旁边的“查看详情”可获取药店信息:点击下载→随申办市民云APP,更多“沪惠保”保障内容,点击“查看详情”即可了解4、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构有哪些?答:经上海市卫生健康行政部门批准同意后,从事质子、重离子医疗执业活动的医院。

      5、既往症人群有哪些?答:既往症人群指投保日期前两年内登记上海市职工门诊大病或享受城乡居民大病待遇的人群。

      答:7月1日,保单生效后,您可在“沪惠保”-“我的订单”-“理赔申请”入口获取理赔相关信息。

      点击下载→随申办市民云APP,随时随地查询你的“沪惠保”订单信息2、投保后在外地住院能理赔吗?

      答:参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗,若用上海医保卡实时结算的,可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔;若未用上海医保卡实时结算的,须经上海基本医保结算(零星报销)后,方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。

      特定高额药品费用以及质子、重离子医疗保障,须在上海市域范围内的指定医院就诊方可申请理赔。3、外地/异地就诊的费用是否能申请理赔?答:参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗,若用上海医保结算的可理赔;若未用上海医保结算的,需经上海基本医保结算后方可申请理赔。

      特定高额药品费用保险金、质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

      4、“沪惠保”产品中特定住院自费医疗费用提及的保险金2万元的免赔额是单次住院计算还是年度累计计算?

      答:该免赔2万元是年度累计计算,如果参保人在一个保单年度多次住院,免赔额是累计计算的。

      1)客户通过移动端在“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证(含亲属代办提交申请功能)进行理赔申请;

      2)客户在产品说明书所附特约药房内,可通过店员协助被保险人在“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证;

      答:从保险公司收到客户齐全理赔材料后,对性质明确、属于保险责任范围内的事件,将在5个工作日内进行核赔。

      答:参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗,若用上海医保结算的可理赔;若未用上海医保结算的,需经上海基本医保结算(零星报销)后方可申请理赔。特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任须在上海市域内指定医院就诊但无需使用医保拉卡就诊也可申请理赔。

      (5)被保险人身份证(若被保险人是未成年人,需同时提供监护人身份证件、关系证明);

      (1)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人,需同时提供监护人身份证件、关系证明)

      (2)住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)

      (4)被保险人身份证(若被保险人是未成年人,需同时提供监护人身份证件、关系证明)

      9、不在医院住院票据中的自费费用是否能报销?答:住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销,但是客户因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用属于保障范围的。也就是说,符合上述条件,在住院期间外购的21种高额特定药品费用,可通过特定高额药品费这项责任报销。

      答:自负是医保范围内需要个人承担的部分,不属于“沪惠保”的保障范围。自费是不属于医保范围内,完全由个人承担的部分。“沪惠保”产品中包括:1. 特定住院自费医疗费用保险金(医保范围外的特定药品、检查检验费和手术材料费等3项自费费用);2. 特定高额药品费用保险金;3. 质子、重离子医疗保险金。

      11、住院自费药品费是否属于报销范围?答:是属于保障范围。住院自费医疗费用包括医保目录外的药品费、手术材料费和检查检验费等三项自费费用,是纳入“沪惠保”保障的。

      这款产品对被保险人的健康状况没有要求,带病也能投保,并且还能赔既往症,只是赔付比例会低一些。对于既往症患者来说,想买商业医疗险是很难的,这种情况下就可以考虑“沪惠保”这类产品。(2)高龄人群

      高龄人群不仅可买的产品少,并且价格还贵。沪惠保没有年龄限制,并且老少同价,因此很适合高龄人群考虑购买。

      如果经济情况非常紧张,没有办法买商业保险的话,则可以考虑惠民保,价格比较便宜,一年一人仅需115元就能搞定。

      沪惠保是在政府的指导下,由上海市医疗保障局会同相关部门与承办保险公司共同商定的专属上海市的商业补充医疗保险产品。

      “沪惠保”是由商业保险公司承保的,其承保公司共有9家保险公司。而基本医保是国家给予居民的一项福利待遇,由医疗保险经办机构负责,属于社会保险之一。

      基本医保只能报销社保范围以内的医疗费用,而“沪惠保”的保障范围会相对更广,不仅能报销医保内的费用,而且能报销医保外的费用,另外还有特定高额药品和质子重离子医疗保障。

      答:(1)投保年龄方面:沪惠保对被保险人投保年龄无限制;个账百万医疗新保承保要求被保险人年龄为16-65周岁,续保最高100周岁,满55周岁后投保续保最高年龄75周岁。

      (2)既往症方面:沪惠保对被保险人的既往症可保可赔付,但赔付比例有所降低;个账百万医疗对有既往症的被保险人不予承保,不承担保险责任。

      (4)保险责任方面:沪惠保承担的责任有:住院自费医疗费用(不包含基本医保的甲类、乙类费用)、质子重离子医疗费用、特定高额医疗费用;个账百万医疗承担的责任有:住院医疗费用(含基本医保的甲类、乙类、自费费用)、特殊门急诊医疗保险金、质子重离子医疗费用。

      (5)保险金额方面:沪惠保按保险责任设定保险金额,各类保险责任累计保险金额最高230万元;个账百万医疗按险种设定保险金额,该险种累计最高保险金额100万元。

      (6)保险费方面:沪惠保不区分年龄性别,统一价格115元,个账百万医疗的保险费按年龄性别区分,年龄越大保费越高。

      答:“沪惠保”是医疗保险产品,适用于费用补偿原则,保险公司在保险责任范围内承担保险责任,但若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿,保险公司按照保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗费用余额中的较小者给付保险金。

      5、与工会的互助保障项目是否重叠?答:是互为补充的关系。工会的互助保障项目保障的主要是“医保范围内”的自负费用,“沪惠保”保障的是“医保范围外”的自费费用,二者是互补的、不重叠的。对于“医保范围内”的自负费用,就是说属于本市基本医疗保险支付的,但因为受报销比例的规定,有一定比例属于必须由患者自己负担的费用,这部分与通常说的医保范围外的自费药品、耗材等,还是有明显区别的,不在“沪惠保”报销范围。

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