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  • 熊田 钱浩瀚:腔内隔绝治疗动静脉内瘘血管瘤1例

    发布日期:2022-06-22 11:10   来源:未知   阅读:

      血管通路是维持血液透析患者的生命线,动静脉内瘘(AVF)是目前临床上首选的永久性血管通路。然而,由于需要反复穿刺,可能导致通路狭窄、血栓形成,且反复的定点穿刺还会造成血管瘤样扩张。近日,来自脉畅医生集团的分享了1例腔内隔绝治疗动静脉内瘘血管瘤病例分享。相较于开放手术,腔内手术创伤更小,手术效果立竿见影,手术后患者可以在短期内进行透析治疗;更重要的是,腔内手术保护了患者有限的血管资源

      现病史:规律左前臂自体瘘穿刺透析7年。透析治疗时,长期采用定点穿刺,导致瘘管血管瘤形成,后因怕瘤体破裂,改变穿刺位置。近期发现血管瘤快速增大,覆盖瘤体皮肤明显变薄,存在破裂的风险,遂来门诊就诊。

      来院后,积极完善相关检验、检查的同时,结合患者左上肢血管彩超检查发现,回流静脉肘前段严重狭窄,故分析瘘管近端狭窄是造成近期瘤体快速增大的直接原因。但该血管瘤瘤体最大仅1.8公分,无法做瘤体整形缩减术,给予患者拟定的手术方案为:瘤体切除+人工血管搭桥术。然而,患者拒绝行开放性手术,后经反复与肾友及家属沟通后,选定行血管瘤腔内覆膜支架隔绝术。

      手术过程(二):过导丝,利用摄影导管从动脉端开始显影,造影结果与门诊彩超结果一致。

      手术过程(三):定位好狭窄位置,选择直径6×80 mm球囊,扩张狭窄,效果良好。

      手术过程(四):瘤体前后以5×40 mm球囊预扩,以6×50 mm覆膜支架执行瘤体腔内隔绝。支架植入后,以6 mm球囊后扩,使支架更贴合血管壁,避免支架外渗漏。

      手术过程(五):术后造影,显示动脉瘤支架外未显影,左侧头静脉、左锁骨下静脉、无名静脉血流通畅。

      手术过程(六):术后拔出血管鞘,轻压止血,轻压5分钟左右即可,嘱患者避免患肢体提拿提重物,以防伤口出血。

      术后,患者顺利出院。后续复查,原瘤体局部皮肤无破溃及感染征象,影像学检查,支架位置良好,无内漏发生。

      血液透析血管通路相关血管瘤分为真性动脉瘤和假性动脉瘤,我国的专家共识定义为超过相邻正常血管内径3倍以上,且内径大于2 cm。其发生部位为吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。

      (1)内瘘吻合部位的静脉在内瘘术后数月至数年发生扩张,伴有搏动,称为动脉瘤样扩张或真性动脉瘤,瘤壁为动脉化的静脉血管壁。

      (2)内瘘由于穿刺出血、压迫不充分、血管壁发生渗漏,在管壁周围形成腔隙性血肿,与内瘘血管相通,并伴有搏动,称为假性动脉瘤,瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。

      在血液透析血管通路相关血管瘤的处理方面,《KDOQI血管通路临床实践指南》有如下建议:

      (1)17.10 :开放手术治疗为动静脉通路血管瘤/假性血管瘤的最佳治疗方案(专家意见)。

      (2)17.11:在特殊情况下,如患者有手术禁忌证或缺乏手术选择,及开放手术存在相关的感染风险,使用覆膜支架(支架移植)作为血管瘤/假性血管瘤治疗的替代方案是合理的(专家意见)(补充:Najibi等有过用覆膜支架(wallgraft)隔绝动静脉瘘的假性动脉瘤10例的相关报告)。

      (3)17.12 :如果使用支架移植治疗血管瘤/血管动脉瘤,应尽可能避免在支架-移植物段上穿刺(专家意见)。

      无论是开放手术还是介入治疗,血液透析血管通路干预的目的,都是为了恢复良好的通路功能以及更为长久的血管通路通畅率,进而保证高质量的血液透析治疗的进行,所以,在术式的选择上就仁者见仁智者见智了,但无论腔内治疗还是开放手术治疗,都不能违背了血液透析血管通路干预的目的,切忌盲目地扩大化,更不应该进行术式选择上的道德绑架,如何在现有的国情基础上,更为合理地选择适合我国患者的治疗手段,永远值得我们思考。

      湖南省交通医院血管外科主治医师,脉畅医生集团核心技术成员,中国医师协会血管外科医师分会、介入医师分会专科医师会员;中国医学装备协会超声装备技术分会第二届委员会委员;湖南省医院协会民营医院分会肾病与血液净化专业学组委员;湖南省健康服务业协会心脏与大血管健康分会第一届理事会理事,擅长血液透析用血管通路的建立和维护,以及应用微创技术和血管腔内技术诊断和治疗各种外周血管疾病,参与科研课题一项,以第一作者身份在国内知名期刊及CCI等血管外科专业学术会议发表论文5篇。

      台湾台安医院心脏血管外科专家,脉畅医生集团创始人,LAP(亚太地区Linc)的讲师,台湾血管外科协会理事,台湾静脉协会常务理事,台湾血管外科指定手术指导专家,海峡两岸医药卫生交流协会血液透析通路组讲师,大陆多家连锁透析中心特聘手术示教教师。精通各类血管外科疾病的开放及介入治疗,尤其擅长疑难、复杂血液透析血管通路的建立和维护。

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